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Nº SOLICITUD

CLASIFICACIÓN DE LA DENUNCIA
TIPO DE DENUNCIA	%%classification%%
RESERVA DE IDENTIDAD	%%confidentiality%%

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS
%%name-1%%
EDAD	RUT		TELÉFONO FIJO		TELÉFONO CELULAR
%%age%%	%%id-1%%		%%phone-1%%		%%phone-2%%
DOMICILIO				COMUNA
%%adress%%				%%city%%
OCUPACIÓN				E-MAIL
%%job%%				%%email-1%%
GÉNERO		NIVEL EDUCACIONAL		ORIGEN O TIPO DE DENUNCIA
%%gender%%		%%education%%		%%origin%%

IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE
¿A QUÉ NOMBRE REALIZA LA DENUNCIA?	%%name-2%%
NOMBRE DEL TERCERO AFECTADO U ORGANIZACIÓN	%%name-2_2%%
RUT DE LA ORGANIZACIÓN	%%id-1%%
¿DESEA DAR AVISO A SU SINDICATO?Sí lo desea, identifiquelo.	%%syndicate%%

IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIADO
NOMBRE Y APELLIDOS	%%name-4%%
CARGO	%%job-2%%
LUGAR DE TRABAJO	%%job-place%%

DETALLES DE LA DENUNCIA
DEBE INDICAR EL PERIODO APROXIMADO EN QUE TUVIERON LUGAR LOS HECHOS QUE USTED CONSIDERA QUE DEBEN SER INVESTIGADO		DESDE	%%date-1%%
		HASTA	%%date-2%%
¿EXISTE MONTO ASOCIADO EN DINERO O ESPECIES?	%%money%%	¿CUÁNTO?	%%money-2%%
DENUNCIA POR:%%classification%%	%%articulo-51%%%%articulo-56%%%%articulo-65%%%%articulo-75%%%%articulo-76%%

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS A DENUNCIAR
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS HECHOS A DENUNCIAR	%%text-1_2%%

ANTECEDENTES ADICIONALES DE LA DENUNCIA
¿TIENES EN SU PODER ANTECEDENTES ADICIONALES QUE PUEDA ADJUNTAR POR ESTA VÍA?	%%evidence%%
DESCRIPCIÓN DE LOS ARCHIVOS ADJUNTADOS:%%files-1%%	%%text-1_2_2%%